P.O.E.M. – Per Oral Endoscopic Myotomy

L’Acalasia è una delle più importanti cause di disfagia, oltre che il più importante disturbo motorio primitivo dell’esofago, legato al mancato rilasciamento dello sfintere cardiale (L.E.S., Lower Esophageal Sphincter).

Questo sfintere serve a impedire il reflusso del contenuto gastrico nell’esofago. Normalmente, durante la deglutizione, lo sfintere si rilascia, consentendo la progressione del cibo masticato nello stomaco, ma nelle persone colpite da acalasia il LES resta sempre tonico per cui si verifica ristagno di materiale alimentare nel lume esofageo. Tale ristagno provoca una progressiva dilatazione dell’esofago, tanto che la malattia è anche denominata megaesofago.
L’acalasia è una malattia rara (un caso /100000 abitanti/anno) che si manifesta con uguale incidenza in entrambi i sessi, solitamente in pazienti tra i 40 e i 60 anni, con qualche caso anche in età infantile e adolescenziale. In pochi casi la malattia è stata riscontrata in consanguinei, suggerendo una familiarità di origine non chiara. I sintomi più frequenti della malattia sono la difficoltà nel deglutire; il rigurgito (parte del cibo ingerito ritorna su); dolore nel momento della deglutizione.

Storicamente l’acalasia viene trattata con un’ampia varietà di metodiche (farmacologiche, endoscopiche e chirurgiche).

I farmaci

Nitrati e Calcio-antagonisti, agiscono rilasciando la muscolatura liscia. Ma hanno solo un effetto sintomatico, spesso inefficace, ed effetti collaterali come l’abbassamento della pressione.

La cura endoscopica consiste nella dilatazione pneumatica, che si ottiene posizionando un palloncino mediante l’endoscopio che dilata lo sfintere, creando uno sfibramento della sua muscolatura. In genere ha una efficacia limitata nel tempo (mesi, pochi anni) e perciò può essere ripetuto, al prezzo però di possibili gravi complicanze come la perforazione e la mediastinite. Si può anche proporre un’iniezione di tossina botulinica, come per le rughe in medicina estetica. Il Botulino determina un rilasciamento della muscolatura dello sfintere dopo la sua iniezione nel cardias con un ago attraverso l’endoscopio. Ma anche questo metodo non è definitivo.
L’intervento chirurgico per l’acalasia è definito miotomia extramucosa, e si esegue ormai da molti anni per via laparoscopica. Esso consiste nella mobilizzazione della parte distale dell’esofago dall’addome e nella incisione degli ultimi 5-7 cm delle fibre muscolari dell’esofago a partire dall’esterno. In questo modo si abbatte completamente l’ostacolo al passaggio del bolo alimentare, che giunge nella cavità gastrica per gravità . I risultati a distanza sono buoni, circa il 90% dei pazienti risolve i propri disturbi.

La nuova tecnica

Poco più di tre anni fa, in Giappone, il Prof. Haruhiro Inoue, della Showa University, ha ideato una nuova procedura endoscopica che si propone come alternativa alla chirurgia nel trattamento dell’Acalasia.

Si tratta della P.O.E.M. (Per-Oral Endoscopic Myotomy). Il prof. Inoue ha trattato alcune centinaia di pazienti nell’ospedale di Yokohama. La procedura consiste nell’eseguire una miotomia esofagea per via endoscopica, evitando quindi l’incisione cutanea, necessaria per l’atto chirurgico convenzionale.

La metodica prevede un’incisione sulla mucosa esofagea, nel tratto medio dell’esofago, creando quindi un tunnel separando la tonaca sottomucosa da quella muscolare. Si scende così fino a 3 cm circa sotto al cardias. Si procede quindi alla sezione dei fasci muscolari interni (fibre circolari) partendo da circa 5 cm al di sotto della breccia nella mucosa esofagea. Al termine della procedura, si utilizzano delle clips metalliche, posizionate sempre per via endoscopica, per richiudere la breccia mucosa che da accesso al tunnel.
La durata media della procedura è di circa 90 minuti. I vantaggi della metodica sono, oltre alla mini-invasività, il minore dolore postoperatorio e le scarse aderenze (il che non pregiudica anche un eventuale intervento chirurgico laparoscopico nei casi di insuccesso endoscopico).

Fino ad oggi in tutto il mondo sono stati effettuati alcune migliaia di trattamenti con questa tecnica. La maggior parte dei pazienti può tornare a casa dopo 3 giorni e riprendere mangiare normalmente cibi cremosi, per normalizzare la dieta entro due settimane. Non è prevista alcuna procedura correttiva del reflusso, poichè la P.O.E.M. non altera la normale anatomia dello iato diaframmatico, né prevede la sezione dei fasci muscolari longitudinali esterni del cardias, anche se questo aspetto è tuttora dibattuto. Sono in corso diversi studi multicentrici per verificare la reale efficacia non solo nel breve periodo, e prima ancora l’effettiva sicurezza della tecnica che seppure assai convincente, è da considerarsi ancora in fase di studio.

Bibliografia

• Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, Satodate H, Odaka N, Itoh H, Kudo S. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010 Apr; 42(4):265-71.
• von Renteln D, Inoue H, Minami H, Werner YB, Pace A, Kersten JF, Much CC, Schachschal G, Mann O, Keller J, Fuchs KH, Rösch T. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol. 2012 Mar; 107(3):411-7.