POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

Il trattamento di asportazione di un polipo colorettale è detto polipectomia. La polipectomia è una procedura medica volta all’asportazione dei polipi che possono formarsi in qualsiasi tratto dell’apparato digerente, incluso il colon, sede più frequente sulla quale ci focalizzeremo nel corso dell’articolo. Oggi, nella maggior parte dei casi la polipectomia avviene per via endoscopia, spesso già durante una colonscopia esplorativa. L’alternativa a questa tecnica è l’intervento chirurgico ad addome aperto.

Perché sottoporsi a polipectomia?

I polipi intestinali sono delle protuberanze soffici che si formano sulla mucosa dell’intestino, specialmente nel colon e nel retto. Particolarmente frequenti dopo i 50 anni, alcuni di questi polipi, chiamati adenomi, possono andare in contro ad una lenta (in genere 5-10 anni) ma inesorabile evoluzione maligna, o comunque provocare vari problemi come sanguinamento od occlusione intestinale. Oggi è ormai accertato che la maggior parte dei tumori maligni dell’intestino deriva da polipi. Le probabilità che un polipo si trasformi in un tumore maligno possono essere quantificate in base alle caratteristiche del polipo stesso, osservate nel corso della colonscopia; qualora tali caratteristiche ne richiedono l’asportazione, il medico può decidere di effettuarla immediatamente, senza la necessità di ripetere nuovamente l’indagine endoscopica. La scelta di effettuare immediatamente o meno le operazioni di polipectomia è influenzata dalle caratteristiche del polipo e da quelle del paziente, che nell’insieme permettono di quantificare il rischio emorragico. Se questo appare concreto, il paziente verrà invitato a sottoporsi a polipectomia in una seduta successiva.

Esecuzione dell’esame

La procedura di polipectomia avviene solitamente in regime ambulatoriale, previa effettuazione di un test di coagulazione. L’esame inizia sempre a paziente disteso sul fianco sinistro, possibilmente non sedato, per poter facilitarne lo spostamento, essenziale per consentire sempre una agevole esecuzione dell’esame. Il paziente è quindi sedato, più o meno profondamente, solo in caso di necessità, tramite somministrazione endovenosa di farmaci. In base alla valutazione del singolo caso clinico, si può decidere il grado di sedazione necessario o addirittura proporre l’esecuzione della procedura in anestesia generale. Proprio come durante una normale colonscopia esplorativa, lo strumento (il colonscopio) viene introdotto attraverso l’ano e fatto risalire, se possibile, fino alla valvola ileocecale e a ritroso, sino alle ultime anse ileali. Allo scopo di distendere le pareti intestinali e facilitarne l’esame visivo, tramite il colonscopio viene immessa dell’aria nel colon, aria che potrà provocare un qualche fastidio anche al termine dell’esame. L’insufflazione di aria, in particolare, può dare origine a gonfiori e tensione dolorosa dell’addome, oltre a produrre una sensazione di bisogno di evacuare. Una volta individuato il polipo da asportare, la tecnica prevede in genere la recessione alla base del peduncolo, grazie all’ausilio di un particolare cappio elettrificato, l’ansa diatermica. Attraverso questo strumento, capace di strozzare il polipo alla base, vengono trasmessi impulsi elettrici che tagliano e coagulano allo stesso tempo il tessuto, favorendo quindi la coagulazione dei vasi sanguigni prevenendo una emorragia. Una volta reciso, se possibile, il polipo viene recuperato per l’esame istologico.

Non tutti i polipi sono peduncolati; quelli sessili, ad esempio, sono adesi completamente alla parete del viscere ed in questo caso può essere necessario staccarli dopo sollevamento dello strato superficiale dagli strati profondi della parete per evitare perforazione del viscere. E’ possibile inoltre iniettare alla base del polipo un farmaco vasocostrittore, come l’adrenalina, che riduce il rischio di emorragia.

 

Nella sede dell’asportazione può anche essere praticata un’iniezione di inchiostro di china diluito con soluzione fisiologica (tatuaggio), per agevolare successivi controlli endoscopici e/o interventi chirurgici.

Indipendentemente dalla tecnica di polipectomia adottata, dopo l’asportazione l’intero polipo o suoi frammenti vengono – se possibile – recuperati ed inviati al laboratorio per l’analisi istologica; esaminando le caratteristiche del polipo, lo specialista anatomo-patologo può così stabilire se saranno o meno necessari ulteriori controlli e/o interventi. In un numero fortunatamente limitato di casi, ad esempio, può succedere che l’esame riveli la presenza di cellule tumorali alla base del polipo o del peduncolo; in tal caso la polipectomia non può considerarsi risolutiva e potrebbe rendersi necessario un intervento chirurgico per asportare il tratto di colon dove aveva sede il polipo. Se invece le lesioni maligne sono confinate entro lo strato mucoso della parete del viscere, la mucosectomia, ossia la asportazione dello intero strato mucoso, come effettuato con l’ansa diatermica, può essere considerata risolutiva.

La polipectomia è un esame sicuro? Esistono rischi e complicanze?

Come tutte le procedure invasive, anche la polipectomia è gravata da rischi e complicanze. Quelle più importanti, come anticipato, riguardano possibili esiti emorragici, che si verificano fino a tre casi su 100 e che fortunatamente nella maggior parte dei casi si autolimitano o vengono arrestati endoscopicamente. Solo in rare circostanze la perdita ematica può assumere una portata tale da richiedere un’emotrasfusione od un intervento chirurgico. Ciò è più probabile in caso di polipi sessili (senza peduncolo) o di grosse dimensioni (> 2 cm). Un’altra complicanza della polipectomia, relativamente frequente, è la perforazione della parete intestinale, che si verifica nello 0,3-0,4% dei casi; questa complicanza può essere controllata con la sospensione dell’alimentazione associata ad antibiotici, mentre nei casi più gravi può richiedere l’immediato intervento chirurgico. Temibile anche il rischio di peritonite, sensibilmente limitato dalla profilassi antibiotica. La somministrazione di sedativi può indurre capogiri, nausea e spossatezza, che di solito cessano spontaneamente nel giro di qualche ora. Dopo il trattamento, che ha una durata variabile da 15 a 90 minuti, molti pazienti lamentano problemi di gonfiore addominale, che possono persistere alcune ore durante le quali tendono a ridursi spontaneamente; se ciò non avviene l’evacuazione dei gas può essere favorita dall’inserimento di una sonda rettale (un piccolo tubo nell’ano). La mucosectomia è gravata dalle stesse possibili complicanze della polipectomia, ma con una incidenza più alta.

Preparazione all’intervento di polipectomia

La preparazione alla polipectomia è analoga a quella già vista per la colonscopia, a cui rimandiamo per maggiori approfondimenti. Brevemente, a partire dai 3/4 giorni che precedono l’esame, la persona viene invitata a seguire una dieta priva di scorie (non debbono essere consumati vegetali e frutta di qualsiasi tipo). Prima dell’esame è necessario praticare un digiuno minimo di 6 ore, per evitare che possano sorgere problemi di nausea e vomito; se l’esame si svolge nel pomeriggio, la mattina presto è permessa una leggera colazione. A partire dalla mattina del giorno precedente l’esame, secondo quanto prescritto dal medico, è necessario intraprendere una pulizia del colon mediante l’impiego di lassativi abbinati a grandi quantità di acqua (Polietilenglicole sciolto in 4 litri di acqua). Prima dell’esame è bene comunicare al medico l’eventuale allergia a determinati farmaci o al lattice. Secondo le indicazioni mediche, nei sette giorni precedenti la polipectomia il trattamento con anticoagulanti orali, tipo warfarin, andrà sospeso o comunque sostituito per evitare complicanze emorragiche.

Cosa fare dopo la polipectomia

Al termine della polipectomia il paziente viene tenuto in osservazione per un tempo variabile in base al grado di sedazione, alle condizioni cliniche, alle dimensioni e alle caratteristiche del polipo asportato, nonché in relazione alla procedura intrapresa. In casi particolarmente complessi è possibile che sia prudente 24-48 ore di osservazione in ospedale. Il paziente verrà quindi dimesso non appena i medici lo riterranno più opportuno. Dopo le dimissioni, il paziente viene invitato a seguire un riposo assoluto in casa per almeno 24 ore, evitando esercizi eccessivi per alcuni giorni. Nelle 24 ore successive alla polipectomia, al paziente viene somministrata una dieta leggera, povera di scorie ed alimenti piccanti per almeno 48 ore, come pure di alcolici. Non è necessaria profilassi antibiotica se non in casi specifici. Dopo la polipectomia è normale un periodo di falsa stitichezza, in quanto l’intervento viene eseguito su un intestino svuotato dalle feci, che richiederà qualche giorno di ritorno ad una dieta normale per riempirsi. Dopo la polipectomia, il ricorso immediato a lassativi e clisteri è quindi assolutamente inutile e pericoloso. Qualora insorgessero sintomi vomito, febbre, difficoltà nell’espellere aria o sanguinamento, è importante prolungare il digiuno e rivolgersi prontamente al pronto soccorso o alla struttura medica che ha eseguito l’intervento di polipectomia